Händelsen har anmälts enligt lex Maria som en allvarlig vårdskada som hade kunnat undvikas, rapporterar Ystads Allehanda.
Kvinnan, som hade en komplicerad sjukdomshistoria, sökte förra våren akutvård på grund av hosta och andningsproblem. Behandling mot luftvägsinfektion påbörjades och kvinnan hölls under regelbunden uppsikt, men senare samma kväll slutade hon att andas. Trots försök till hjärt- och lungräddning avled hon.
I efterhand konstaterar sjukhuset att hon borde ha "flyttats till en högre vårdnivå". Personalen som mötte henne samrådde inte med erfarna kollegor och gjorde en feltolkning av när olika vårdnivåer är aktuella, enligt utredningen. Efteråt har rutinerna förtydligats och personalen har fått ytterligare utbildning.