Mannen hade bland annat haft kontakt med psykiatrisk öppenvård, medicinkliniken och en vårdcentral i Karlstad.
I februari i fjol hittades han död. Mannen hade då ingen aktiv diagnos eller behandling, och dessutom saknades en samordning mellan verksamheterna och en vårdplan.
Region Värmland har anmält händelsen till Ivo på grund av felaktig diagnos, vård och behandling av mannen.
