Patienten sökte vård för ihållande smärta i rygg och axlar, som hade uppstått i samband med hård fysisk aktivitet. Personen skickades hem med smärtstillande, men vid ett senare återbesök togs ett EKG som visade hjärtinfarkt. Uppföljande kontroller visade sedan på måttlig hjärtsvikt, vilket patienten fick behandling för.
Några månader senare avled patienten i sitt hem, och obduktionen visade på akut hjärtinfarkt.
Regionen skriver att "en tidigare diagnos och behandling hade kunnat minska risken för hjärtsvikt och ytterligare hjärtinfarkt". Vid återbesöket hade det gått för lång tid sedan de första symtomen för att patienten skulle kunna behandlas med propplösande läkemedel.
