Läkaren misstänkte att det rörde sig om ett medfött fel och valde därför att inte röntga patienten. Även vid ett återbesök kvarstod bedömningen. Det var först när patienten fick träffa en ny läkare som den godartade tumören upptäcktes.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) menar att den första läkaren brustit då denna satt en diagnos för snabbt.