Kvinnan, som betecknas som multisjuk, hade vårdats på sjukhuset efter ett fall där hon förlorade medvetandet. Undersökningar efter fallet visade ingen hjärnblödning eller annat fel.
Förutom skiktröntgen av hjärnan finns inga andra åtgärder dokumenterade för att utreda kvinnans tillstånd, konstaterar Ivo. När koldioxidförgiftning fastställdes ansågs kvinnan inte klara intensivvård, ett beslut som Ivo godtar.
Sjukhuset får också kritik för att ha dröjt hela dagen innan anhöriga underrättades om att kvinnan blivit sämre. Ivo kan komma att följa upp vilka eventuella åtgärder som vårdgivaren genomfört.
