Nattpatrullen i Halmstad rapporterade en tidig morgon att en cancersjuk kvinna med hemsjukvård hade försämrats, men en avgörande bedömning fördröjdes i flera led.
Fick hjärtstopp och dog
När kvinnan kom till sjukhus vid tolvtiden fick hon hjärtstopp och avled.
Enligt en lex Maria-anmälan borde omhändertagandet ha varit snabbare.
Det är dock oklart om det hade räddat livet på patienten, enligt anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).