En 54-årig man hade en del kända riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom.
Efter ett besök på sin vårdcentral och arbetsprover beslutade vården i samråd med en hjärtspecialist att mannen skulle få en fortsatt utredning med skiktröntgen av hjärtats kranskärl inom två till tre månader, står det i den anmälan som Nyheter24 tagit del av.
Mannen fick inte vård
Men mannen fick aldrig någon uppföljning och tio månader senare avled han.
Han hittades död i sitt hem och en utredning visade att dödsfallet berodde på hjärtsjukdom, utan att undersökning av hjärtats kranskärl skett, enligt en lex Maria-anmälan från Region Östergötland.