En avdelning märkte först att mannen hade svårt att svälja. Därför rekommenderades anpassad kost.
Men vid flytt till en annan avdelning misslyckas den muntliga överlämningen – vilket innebar att information om kostrådet uteblev.
Efter en tid avled mannen till följd av en lunginflammation – som bedöms kan ha berott på sköra luftvägar efter tidigare coronainfektion eller på felsväljning.
"Vi ser återkommande mer eller mindre allvarliga händelser som rör bristfällig överrapportering", säger Anna Svärd, chefsläkare, i ett pressmeddelande, men tillägger att det inte är säkert att det påverkat utgången i det aktuella fallet.
