Det var under en helg som katten klöste ägaren. En jourhavande sköterska bedömde att såret skulle undersökas av ordinarie sjuksköterska följande vardag. Detta dokumenterades dock aldrig – och ingen upptäckte såret när ordinarie personal tog vid.
Kattägaren insjuknade samma kväll och fördes till akuten. Personen avled senare på sjukhus.