Trots att räddningsinsatser sattes in omgående gick mannens liv inte att rädda.
Falu kommun har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
Kommunen meddelar att fler åtgärder sätts in för att liknande händelser inte inträffar i framtiden, bland annat ska anteckningar om patienters speciella behov bli tydligare.