Dödsfallet inträffade i somras. Personen fick totalt luftvägsstopp. Trots snabba livräddande insatser fick personen allvarliga skador och avled några dagar senare på sjukhus.
Händelsen har lex Maria-anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Enligt anmälan finns det brister i rutiner kring matintag och det har varit otillräcklig kommunikation mellan personalen. Det har också framkommit att personalen behöver mer utbildning i akut omhändertagande som till exempel hjärt- och lungräddning.