Enligt rapporten genomfördes tillsynsbesök tre gånger under natten, varav två innebar att personalen bara öppnade dörren och tittade in.
När dagpersonalen klev på morgonen efter rapporterades att patienten inte velat lägga sig under natten. Senare på morgonen hittades personen avliden, sittandes i sin rullstol.
Klicka här för att följa oss på GoogleHändelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) enligt lex Sarah.
