Sjuksköterskan var nyanställd på sjukhuset och hade fått en introduktionsutbildning på avdelningen och en utbildning i läkemedelsberedning. Trots att det fanns en instruktion för hur läkemedlet skulle spädas vid tillfället använde sig sjuksköterskan inte av den.
Ivo kritiserar sjuksköterskan för att inte tillräckligt omsorgsfullt och noggrant ha kontrollerat läkemedlets styrka. Sjuksköterskan har därmed inte uppfyllt kraven om att ge patienten en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård, enligt Ivo.
Ivo skriver att vårdgivaren ska beakta beslutet i sitt systematiska patientsäkerhetsarbete.
