Den sjuke hade bland annat andningssvårigheter och feber men ombads av personen som svarade på 112 att i stället använda sitt trygghetslarm. Personalen där ringde i sin tur ambulans som tog personen till sjukhus. Då hade det dröjt 1,5 timme innan den sjuke kom till sjukhuset, en fördröjning som kan vara avgörande vid blodförgiftning. Händelsen kallas för "katastrofal" i avvikelserapporten.