Den blivande mamman skickades från sjukhuset i hemstaden Växjö för vård i Lund på grund av risken för för tidig förlossning och behovet av högspecialiserad vård om barnen skulle födas för tidigt.
Efter flera blödningar flyttades kvinnan till förlossningsavdelningen i Lund, men enligt Ivo brast kommunikationen mellan ansvarig läkare och barnmorska. Detta ledde enligt Ivo till att kvinnan inte fick kontinuerlig övervakning.
Fostren dog efter läkarmiss
När en annan läkare tog över genomfördes ett ultraljud och då visade det sig att fostren var döda.
Ansvarig läkare begick enligt Ivo flera misstag, rapporterar Smålandsposten.