Spädbarnet föddes för tidigt och redan på sjukhuset såg personalen tecken på bristande omsorg från föräldrarna. En orosanmälan skickades till kommunen som omedelbart hade ett samtal med föräldrarna. De delade inte sjukhusets bild.
Samtalet gjorde att socialtjänsten ansåg att det inte var någon fara för barnet och gjorde ingen ytterligare utredning.
Spädbarnet fördes sedan livlös till sjukhus med ambulanshelikopter men dess liv gick inte att rädda. Då inkom en orosanmälan från polisen avseende syskonen, men ingen av socialtjänstens utredningar ledde till någon åtgärd.
Ivo kritiserar kommunen för att utredningarna saknar viktiga detaljer, som att styvpappan initialt var misstänkt för att ha vållat spädbarnets död, något han senare friades från.