Branden bröt ut i juni på Öland. Kvinnan i huset var nyopererad och kunde inte ta sig ut. Hon talade med larmcentralen i 36 minuter, vädjade om hjälp och berättade till slut hur det börjat brinna i hennes säng.
Men trots att personal från räddningstjänsten var på plats under 20 minuter av samtalet kunde befälet inte ta till sig informationen om att kvinnan var vid liv, visar utredningen.
Kvinnans anhöriga fick reda på omständigheterna först när räddningstjänstens rapport offentliggjordes, cirka två månader efter att kvinnan begravts.
Hennes son säger att han läste om det i tidningen, att det känns overkligt och att sorgearbetet påverkats.
— Det river upp det lite igen, säger han till radion.
Rutger Ekbrand, räddningschef vid Räddningstjänsten Sydost, förstår att det känns fruktansvärt och beklagar att de anhöriga inte underrättats i förväg.
— Det är ett misstag från vår sida, helt klart. Vi har inga rutiner för den här typen av situation, information till anhöriga och så vidare.