Mannen ringde och klagade på svåra buksmärtor. En sjuksköterska ordnade via larmcentralen en ambulans till mannen, men ambulanspersonalen gjorde bedömningen att mannen skulle söka sig till sin vårdcentral istället för att få akutvård.
Fyra dagar senare hörde mannen av sig till 1177 igen och under detta samtal ska han, enligt anmälan, ha avlidit.