Risken för att patienten skulle ramla bedömdes vara hög efter en sjukhusvistelse, och extra personal hade tagits in för att hålla ständig uppsikt över patienten. Det hjälpte dock inte.
Vårdtagaren ramlade flera gånger och fick vid det senaste fallet allvarliga skador i form av kotfrakturer i nacken. Händelsen är anmäld till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Sarah och lex Maria.
