Regionen har nu anmält sig själv till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo). Händelsen skulle ha kunnat undvikas om "patienten hade opererats strax efter att operationsbeslutet togs" – det vill säga under våren 2021, enligt handlingarna.
Kvinnan skulle opereras för pulsåderbråck i mars 2021, men det sköts upp med hänvisning till bland annat avsaknad av tillgängliga iva-platser efter operation.
I slutet av oktober samma år fick kvinnan behandling, men reagerade illa och skickades till akutmottagning. Där observerades inget avvikande med kvinnans mående och hon kunde skickas hem.
Men i väntan på transport blev hon sämre och larmade efter hjälp på en toalett där hon drabbades av hjärtstopp. Pulsåderbråcket hade brustit och kvinnans liv gick inte att rädda.