Det var upplagt för en olycka när TT-Lines färja Marco Polo närmade sig Stillerydshamnen i Karlshamn den 22 oktober 2023.
Gps-utrustningen var trasig och styrmannen trodde sig vara ute på öppet hav utanför Hanö. I själva verket gick färden innanför Hanö och fartyget gick på grund två gånger med tio minuters mellanrum – men det förstod inte personalen ombord.
Cirka 60 000 liter olja läckte ut, stränderna längs Listerlandet i Blekinge kletades ner och fåglar skadades.
Använde inte radar
En bidragande olycksorsak var att bryggbesättningen enbart förlitade sig på en navigationsmetod, skriver Statens haverikommission. Radarsystemet användes inte.
"Detta avviker från de internationella principerna där det framgår att alla till buds stående navigationshjälpmedel ska användas", skriver haverikommissionen.
Efter den första grundstötningen befarade personal i maskinrummet att fartyget hade kolliderat med något, men detta kommunicerades inte till personalen på bryggan. Personalen borde ha gjort en grundligare analys av fellarmen och därmed ha fått en korrekt lägesbild tidigare, anser utredarna.
Då hade kanske den andra grundstötningen ha undvikits och myndigheterna hade kunnat larmas tidigare.
Att inte olika avvikelser fångades upp ser haverikommissionen som tecken på brister i säkerhetskulturen. Dessutom hade besättningen för lite utbildning om både navigationssystemet och säkerhetsorganisationssystemet.
Även personalens kontaktvägar till rederiets personal iland brast vid grundstötningen, vilket också kan ha försenat larmet till svenska myndigheter.
Myndigheter kritiseras
Också svenska myndigheters hantering kan ha bidragit till att konsekvenserna av olyckan förvärrades, anser haverikommissionen, som pekar på brister i kommunikationen och samverkan mellan till exempel Kustbevakningen och kommunal räddningstjänst.
Delningen av information om oljeutsläppet och olycksplatsen försvårades på grund av det haverikommissionen kallar "rättsliga utmaningar". Därför uppmanas regeringen att tillsätta en utredning om hur samhällets förmåga att hantera större fartygsolyckor kan stärkas.
Rättad: I tidigare version från den 17 februari fanns en felaktig uppgift om mängden utsläppt olja. Rätt är att det enligt Kustbevakning handlar om 60 000 liter.