LINKÖPING. Mannen bodde i egen lägenhet med boendestöd från socialtjänsten. Enligt patientjournalen gjordes ingen riskbedömning när man ordinerade egenvård trots att mannen hade en svår psykiatrisk sjukdom och saknade insikt om sin diabetes.
I november påträffades mannen medvetslös i sin bostad, och avled knappt två veckor senare av överdosen.
Socialstyrelsen anser att det är anmärkningsvärt att man inte tog hänsyn till den komplexa sjukdomsbilden som förelåg, då den psykiskt sjuke mannen inte alls förstod hur han skulle medicinera sig själv.
