Utredningen slår fast att ”reglering och tillsyn av vård av människor efter döden är ofullständiga, ineffektiva och, på betydande områden, helt saknas”.
Fallet, som är hela grunden för utredningen, handlar om en man som under flera års tid förgrep sig på minst 101 döda personer, såväl minderåriga flickor som äldre kvinnor.
Den nu 70-årige mannen arbetade under många år som elektriker på två bårhus i Kent i sydöstra Storbritannien. Genom att ta sig in med sitt passerkort kunde han enkelt ta sig in till kropparna. Han valde specifikt tider när han visste att personalen gått hem. I vissa fall filmade han sina övergrepp.
Utredningsledaren sir Jonathan Michaels säger att bristerna i tillsyn inte är specifika för just de bårhus där nekrofilen arbetade, utan att han sett liknande brister på andra sjukhus runt om i landet och därför har han kommit fram till slutsatsen att liknande nekrofilbrott mycket väl kan komma att upprepas.
